Tentang Perizinan ( Prosedur dan Syarat-Syaratnya )

Berikut ini adalah tentang perizinan-perizinan yang perlu kita ketahui sebagai TPL :
Adapun pelayanan perijinan dimaksud adalah sbb :
1.  DINAS PERINDAGKOP :
        -  Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP )
        -  Ijin Usaha Industri
        -  Ijin Perluasan Industri
        -  Ijin Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )
        -  Surat ijin Tempat Usaha ( SITU )
2.  DINAS KESEHATAN
        -  Ijin Industri Makanan / Minuman
        -  Ijin Mendirikan Rumah Bersalin
        -  Ijin Apotek
        -  Ijin Balai Pengobatan / Rumah Sakit Swasta
        -  Ijin Optical
        -  Ijin Laboratorium Klinik Swasta

3.  DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEBERSIHAN
        -  Ijin Gangguan ( HO )
        -  Ijin Surat Ijin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA)
4.  DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN
        -  Ijin Usaha Peternakan
        -  Ijin Usaha Perikanan
        -  Ijin Pemotongan Ternak di Rumah Potong Hewan (RPH) / Jagal
        -  Ijin Pemotongan Ternak di Tempat Pemotongan Hewan (TPH)
        -  Ijin Pengambilan Hasil Pembudidayaan Sarang Burung
        -  Ijin Toko Obat Hewan
5.  DINAS PENGAIRAN
        -  Ijin Mendirikan, mengubah atau membongkar bangunan di dalam,
            diatas atau yang melintasi Saluran Irigasi
        -  Ijin Penggunaan Bangunan diatas Perairan Umum
        -  Ijin Pemakaian Tanah Pengairan
6.  DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
        -  Ijin Operasional Huller Keliling
        -  Penggilingan padi, huller dan penyosohan beras
7.  KANTOR PARBUPORA

        -  Ijin Tontonan atau pertunjukan, penggunaan gedung kesenian atau
            olah raga
        -  Ijin Usaha Hotel dan atau Restoran serta Biro Perjalanan Swasta
        -  Pendirian tempat rekreasi atau olah raga dan fitness / tempat
            kebugaran
        -  Pendirian usaha bilyard / karaoke / diskotik
        -  Ijin usaha penginapan remaja, usaha pondok wisata
        -  Ijin usaha hotel dengan tanda bunga melati
        -  Ijin usaha wisata tirta
        -  Ijin usaha rumah makan dan bar
        -  Ijin usaha restoran
        -  Ijin usaha kawasan wisata
        -  Ijin usaha video game atau play station

PERSYARATAN PERMOHONAN SIUP DAN TDP
(Bentuk Perusahaan Perorangan)

1. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Desa : 2 lbr
2. Surat Ketarangan Tempat Usaha dari Kepala Pasar apabila usahanya berada dilokasi Pasar. : 2 lbr
3. Foto copy Sertifikat Tanah :2 bendel/set.
4. Foto copy Perjanjian sewa/kontrak apabila tempat usahanya menyewa/ mengontrak. : 2 lbr / set
5. Surat Pernyataan tidak keberatan untuk digunakan tempat usaha dagang apabila sertifikat tanah bukan atas nama pemohon :1 lbr
6. Materai @ Rp.6.000 : 2 bh
7. Pas foto ukuran 4 x 6 hitam putih : 2 lbr
8. Stop map : 3 lbr
9. Surat Keterangan hasil survey lokasi tempat usaha (apabila dianggap perlu)
10. Foto copy KTP : 2 lbr

PERSYARATAN PERMOHONAN SIUP DAN TDP
(Bentuk Perusahaan Badan Hukum a.l : CV, PT, FA dan Koperasi)

1. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Desa :1 lbr
2. Surat Ketarangan Tempat Usaha dari Kepala Pasar apabila usahanya berada dilokasi Pasar. : 1 lbr
3. Foto copy Sertifikat Tanah : 1 bendel/set.
4. Foto copy Perjanjian sewa / kontrak apabila tempat usahanya menyewa/mengontrak : 1 lbr / set
5. Surat Pernyataan tidak keberatan untuk digunakan tempat usaha dagang apabila sertifikat tanah bukan atas nama pemohon :1 lbr
6. Materai @ Rp.6.000 : 2 bh
7. Pas foto ukuran 4 x 6 hitam putih : 2 lbr
8. Stop map :3 lbr
9. Surat Keterangan hasil survey lokasi tempat usaha (apabila diperlukan)
10. Foto copy KTP : 2 lbr
11. Akte Pendirian / Notaris yang disahkan oleh Pengadilan Negeri setempat untuk Perusahaan berbentuk CV dan Pengesahan dari Kehakiman Pusat untuk Perusahaan berbentuk PT :2 lbr / set

PERSYARATAN IJIN TEMPAT USAHA (SITU)

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Akta Pendirian bagi yang berbadan Hukum
3. Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Foto copy Sertifikat Hak Milik Tanah / Sewa / Petok D.
5. Foto copy HO / Surat Pernyataan dari tetangga / masyarakat yang berdekatan dg tempat usaha
6. Foto copy Ijin Tehnis yang dimiliki

Masing – masing rangkap 1 (satu)

7. Menyerahkan SITU asli bagi yang Perpanjangan / Memperbaharui

PERSYARATAN IJIN USAHA INDUSTRI / T D I

1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Usaha dari Desa
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Materai
6. Foto copy Akte Pendirian bagi Badan Hukum
7. Foto copy Sertifikat / Bukti Kepemilikan Tanah
8. Foto copy HO
9. AMDAL, UKL / UPL atau SPPL

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA PERLUASAN INDUSTRI

1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Usaha dari Desa
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Materai
6. Foto copy Akte Pendirian bagi Badan Hukum
7. Foto copy Sertifikat / Bukti Kepemilikan Tanah
8. Foto copy HO
9. Pernyataan Tetangga
10. AMDAL, UKL / UPL atau SPPL

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )

1. Surat Permohonan IMB
2. Foto copy Surat/Sertifikat Tanah
3. Foto copy KTP
4. Foto copy SK IMB yang dimiliki
5. Gambar Rencana Bangunan
6. Perhitungan Konstruksi Baja / Beton
7. Surat Pernyataan Tetangga
8. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah
9. Ijin Lokasi

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PEMANFAATAN LAHAN / LOKASI

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Sertifikat tanah
4. Surat Persetujuan warga sekitar
5. Gambar situasi / Lay out

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA PETERNAKAN

1. Surat Permohonan diatas materai
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy Ijin HO
5. Foto copy IMB
6. UKL / UPL (Upaya Kelestarian Lingkungan / Upaya Pemantauan Lingkungan)

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA PERIKANAN

1. Surat Permohonan diatas materai
2. Foto copy KTP
3. Gambar lokasi usaha

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN TANDA DAFTAR PETERNAKAN RAKYAT

1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan tidak keberatan dari tetangga mengetahui Kades + camat
3. Foto copy KTP
4. Foto copy KK / KSK
5. Kemitraan

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PEMOTONGAN TERNAK DI RPH / JAGAL

1. Surat Permohonan diatas materai
2. Foto copy KTP
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm hitam putih
4. Foto copy KK dilegalisir Camat
5. Surat Keterangan Usaha dari Desa

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PEMOTONGAN HEWAN DI TPH

1. Surat Permohonan diatas materai
2. Foto copy KTP
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm hitam putih
4. Foto copy KK dilegalisir Camat
5. Surat Keterangan Usaha dari Desa
6. Foto copy Ijin HO
7. Foto copy IMB
8. Jarak minimal 5 km dari RPH
9. Pengelolaan oleh Dinas

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA TOKO OBAT HEWAN

1. Surat Permohonan diatas materai
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KK
4. Pas foto hitam putih ukuran 4 x 6 cm
5. Foto copy NPWP
6. Foto copy SIUP
7. Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PENGAMBILAN HASIL PEMBUDIDAYAAN SARANG BURUNG

1. Surat Permohonan diatas materai dengan diketahui Kepala Desa dan Camat setempat
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Kartu Keluarga
4. Foto copy Ijin HO
5. Foto copy IMB
6. Pas foto hitam putih ukuran 4 x 6 cm
7. UKL / UPL (Upaya Kelestarian Lingkungan / Upaya Pemantauan Lingkungan)

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PEMAKAIAN TANAH MILIK DINAS PENGAIRAN

1. Surat Permohonan
2. Foto copy gambar situasi dan lokasi
3. Daftar Isian
4. Pernyataan
5. Foto copy KTP
6. Pertimbangan Tehnis / Rekomendasi dari UPT (Unit Pelaksana Tehnis) Dinas Pengairan setempat

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN MENDIRIKAN, MENGUBAH ATAU MEMBONGKAR BANGUNAN DIDALAM, DIATAS ATAU YANG MELINTASI SALURAN IRIGASI (JEMBATAN)

1. Surat Permohonan
2. Gambar Situasi dan Lokasi letak Bangunan
3. Daftar Isian
4. Gambar Kontruksi
5. Foto copy KTP
6. Pertimbangan Tehnis / Rekomendasi dari UPT (Unit Pelaksana Tehnis) Dinas Pengairan setempat

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PEMAKAIAN RUMAH DINAS MILIK DINAS PENGAIRAN

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Gambar Situasi dan lokasi
4. Daftar Isian
5. Surat Pernyataan
6. Pertimbangan Tehnis / Rekomendasi dari UPT (Unit Pelaksana Tehnis) Dinas Pengairan setempat

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN SEWA ALAT – ALAT BERAT MILIK DINAS PENGAIRAN

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP Penanggung jawab

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN ( HO ) BARU

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy sertifikat atas tanah atau bukti perolehan tanah
5. Foto copy Tanda pelunasan PBB
6. Rancangan Tata Letak / Gambar lokasi tempat usaha
7. Persetujuan tetangga diketahui Kepala Desa dan Camat

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN GANGGUAN ( HO )ULANG/PERPANJANGAN

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin HO lama
4. Foto copy IMB
5. Foto copy sertifikat atas tanah atau bukti perolehan tanah
6. Foto copy Tanda pelunasan PBB

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN GANGGUAN (HO) untuk SPBU/TOWER

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijin Prinsip dari Bupati
4. Foto copy IMB
5. Foto copy sertifikat atas tanah atau bukti perolehan tanah
6. Foto copy tanda pelunasan PBB
7. Rancangan Tata Letak / Gambar lokasi tempat usaha
8. Persetujuan tetangga diketahu Kepala Desa dan Camat

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN SIPA

1. Surat Permohonan
2. Surat Ijin Pengeboran
3. Gambar penampang Litologi / Batuan dan hasil Rekaman Loging Sumur
4. Gambar Bagan Penampang Penyelesaian Konstruksi Sumur Bor
5. Hasil Analisa Kimia dan Fisika Air Bawah Tanah

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA PENGGILINGAN PADI(HULLER MENETAP )
A. Mendirikan Baru :

1. Permohonan
2. Foto copy IMB  (Ijin Mendirikan Bangunan)
3. Foto copy HO    (Ijin Undang – undang Gangguan)
4. Foto copy KTP  (Kartu Tanda Penduduk)
5. Surat Pernyataan / Keterangan status tanah / Kepemilikan  (mengetahui Pejabat  yg berwenang)
6. Gambar  kasar lokasi

Masing – masing rangkap 2 (dua)

B. Memperpanjang / memperbaharui Ijin :

1. Permohonan
2. Foto copy IMB  (Ijin Mendirikan Bangunan)
3. Foto copy HO    (Ijin Undang – undang Gangguan)
4. Foto copy Ijin lama (PPK / PPB lama)
5. Foto copy KTP  (Kartu Tanda Penduduk)
6. Surat Pernyataan / Keterangan……(mengetahui Pejabat yang berwenang) apabila ada perubahan (Kepemilikan, Balik Nama, Ganti mesin dll)

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN OPERASIONAL HULLER KELILING / TDU
(Berdasarkan SK. Bupati No.15 Tahun 2000)

A. Ijin Baru :

1. Permohonan
2. Foto copy KTP  dan KSK.
3. Surat Keterangan Uji Kelayakan dan Uji Type Kendaraan (sesuai UU No.14 Tahun 1992 dan PP. No.44 Tahun 1993) DLLAJD
4. Foto copy STNK dan BPKB yang dilegalisir oleh POLRES Jombang.
5. Pas foto ukuran 2 x 3 cm (2 lembar)

Masing – masing rangkap 2 (dua)

B.Memperpanjang / memperbaharui Ijin :

1. Permohonan
2. Foto copy KTP dan KSK
3. Foto copy Surat Keputusan TDU lama
4. Kartu TDU lama
5. Pas foto ukuran 2 x 3 cm (2 lembar)

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN TONTONAN ATAU PERTUNJUKAN, PENGGUNAAN GEDUNG KESENIAN ATAU OLAH RAGA

1. Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Keterangan tempat diselenggarakannya pertunjukan / tidak keberatan dari pemilik

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL, RESTORAN DAN BIRO PERJALANAN SWASTA

1. Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy HO
4. Foto copy SITU
5. Keterangan penguasaan lahan tempat usaha
6. Denah Gambar Tata Ruang

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PENDIRIAN TEMPAT REKREASI ATAU OLAH RAGA DAN FITNESS / TEMPAT KEBUGARAN

1. Permohonan/mengisi formulir yang disediakan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy ijin HO
5. Surat Keterangan status tanah / penguasaan lahan tempat usaha
6. Akte Pendirian Badan Usaha (apabila yang mengajukan permohonan Badan Usaha)

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PENDIRIAN USAHA BILYARD / KARAOKE / DISKOTIK

1. Permohonan/mengisi formulir yang disediakan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy HO
5. Surat Keterangan status tanah
6. Surat Pernyataan tetangga

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA PENGINAPAN REMAJA, USAHA PONDOK WISATA

1. Permohonan/mengisi formulir yang disediakan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy HO
4. Foto copy SITU
5. Foto copy IMB
6. Surat keterangan status tanah / penguasaan lahan tempat usaha
7. Denah gambar tata ruang

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA HOTEL DENGAN TANDA BUNGA MELATI

1. Surat Permohonan
2. Ijin Peruntukan Tanah
3. Ijin Lokasi
4. Foto copy KTP
5. Foto copy Ijin mendirikan usaha
6. Foto copy ijin HO
7. Foto copy SITU
8. Surat Keterangan status tanah / penguasaan lahan tempat usaha
9. Akte pendirian Badan Usaha (apabila yang mengajukan Badan Usaha)

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN USAHA WISATA TIRTA

1. Permohonan/mengisi formulir yang disediakan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy HO
5. Foto copy SITU
6. Denah gambar / tata ruang
7. Surat keterangan status tanah / penguasaan lahan tempat usaha

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN USAHA RUMAH MAKAN DAN BAR

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IMB
4. Foto copy HO
5. Foto copy SITU
6. Denah gambar / tata ruang
7. Surat keterangan status tanah / penguasaan lahan tempat usaha

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN USAHA VIDEO GAME ATAU PLAY STATION

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy Akte Pendirian

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PERSEWAAN GOR

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP Penanggungjawab

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN PENGGUNAAN STADION

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP Penanggungjawab

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN PENGGUNAAN TIRTA WISATA

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP Penanggungjawab

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN INDUSTRI MAKANAN DAN MINUMAN

1. Permohonan dengan bermaterai
2. Foto copy KTP
3. Data Perusahaan
4. Bio Data
5. Foto copy hasil uji Laboratorium
6. Denah Lokasi
7. Pas foto ukuran 3 x 4 cm
8. Permohonan Perpanjangan Ijin edar bermaterai
9. Foto copy SPKP
10. Permohonan Tambah Jenis Produk bermaterai
11. Permohonan Pindah Lokasi bermaterai
12. Permohonan Ganti Pemilik / Penanggungjawab bermaterai
13. Labeltiap jenis produk masing - masing

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN MENDIRIKAN RUMAH BERSALIN

1. Permohonan dengan bermaterai
2. Surat Pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku
3. Foto copy KTP Ketua Yayasan / Pemilik dan Penanggung Jawab
4. Foto copy Ijin HO
5. Foto copy Akte Pendirian Yayasan / Lembaga
6. Struktur Organisasi dan pembagian tugas
7. Surat Penunjukan sebagai dokter penanggung jawab
8. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai Penanggung jawab
9. Surat Pernyataan kesediaan bekerja dari staf RB.
10. Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung
11. Foto copy Ijasah Paramedis, Surat Penugasan Bidan, Surat Ijin Bidan.
12. Foto copy Ijasah Medis, Surat Penugasan dan Surat Ijin Praktek Dokter
13. Daftar peralatan yang tersedia
14. Daftar ketenagaan yang tersedia
15. Daftar jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
16. Daftar tarif pelayanan.
17. Denah Bangunan beserta ukurannya
18. Surat pernyataan status bangunan
19. Peta lokasi Rumah Bersalin

Masing – masing rangkap 1 (satu)

PERSYARATAN IJIN APOTEK

1. Permohonan Surat Ijin Apotek ditujukan kpd Kadis Kesehatan yang bermaterai
2. Foto copy SIK atau SP, dan SPK Apoteker
3. Rekomendasi dari (BPC) ISFI Jombang
4. Foto copy KTP Apoteker domisili Jombang
5. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm berwarna (latar belakang biru) sebanyak 4 lembar
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Surat Pernyataan tidak bekerja sbg Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain dan tidak bekerja tetap di Perusahaan farmasi bermaterai
8. Foto copy Surat Ijin atasan bagi pemohon PNS, ABRI dan Pegawai Instansi lainnya
9. Peta Lokasi Apotek
10. Denah bangunan / ruangan Apotek
11. Surat yang menyatakan status bangunan dlm bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
12. Daftar Asisten Apotek dg mencantumkan nama alamat, tgl lulus dan nomor SIK AA
13. Foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek
14. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apoteker
15. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat bermaterai
16. Foto copy NPWP

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN BALAI PENGOBATAN / RUMAH SAKIT SWASTA

1. Permohonan dengan bermaterai
2. Surat Pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku
3. Foto copy KTP Ketua Yayasan / Pemilik dan Penanggung Jawab
4. Foto copy Akte Pendirian Yayasan / Lembaga<
5. Struktur Organisasi dan pembagian tugas
6. Surat Penunjukan sebagai dokter penanggung jawab
7. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai Penanggung jawab
8. Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung
9. Foto copy Ijasah Para medis,Surat Penugasan Bidan, Surat Ijin Bidan
10. Foto copy Ijasah Medis,Surat Penugasan dan Surat Ijin Praktek Dokter
11. Daftar peralatan yang tersedia
12. Daftar ketenagaan yang tersedia
13. Daftar jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
14. Daftar tarif pelayanan
15. Daftar Jam buka pelayanan Balai Pengobatan
16. Denah Bangunan beserta ukurannya
17. Surat pernyataan status bangunan
18. Peta lokasi Rumah Bersalin

Masing – masing rangkap 1 (satu)

PERSYARATAN IJIN OPTICAL

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP pemilik dan penanggung jawab optik
3. Foto copy Akte pendirian perusahaan optical
4. Surat Penunjukan penanggungjawab dari pemilik perusahaan / optik
5. Surat Pernyataan kesediaan menjadi penanngungjawab optical
6. Surat Perjanjian kerjasama antara pemilik sarana dengan Refraksionis Optisien
7. Surat Rekomendasi / Persetujuan dari IROPIN
8. Foto copy Ijasah Refraksionis Optisien
9. Foto copy Kartu Register penanggungjawab optical
10. Foto copy SIRO penanggungjawab optical
11. Foto copy SIK penanggungjawab optical
12. Pas foto penanggungjawab optical ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar
13. Surat keterangan kesehatan untuk penanggungjawab
14. Denah bangunan beserta ukurannya
15. Status kepemilikan bangunan
16. Daftar kelengkapan sarana dan peralatan optical
17. Daftar Struktur Organisasi dan ketenagaan
18. Surat Pernyataan kerjasama dari laboratotium optik dengan pemilik optik

Masing – masing rangkap 2 (dua)

PERSYARATAN IJIN LABORATORIUM KLINIK SWASTA

1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan kesediaan mentaati Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
3. Foto copy KTP Pemilik Sarana & Penanggungjawab
4. Foto copy Ijin HO
5. Foto copy Ijasah Penanggungjawab dan Tenaga Laboratorium
6. Surat Penunjukan sebagai Penanggungjawab
7. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai Penanggungjawab
8. Surat Pernyataan kesediaan bekerja dari Staf Laboratorium
9. Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung
10. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu
11. Struktur Organisasi dan Pembagian Tugas
12. Daftar peralatan yang tersedia
13. Daftar ketenagaan yang tersedia
14. Daftar jenis pelayanan
15. Daftar tarif pelayanan
16. Daftar jam buka pelayanan
17. Denah Bangunan beserta ukurannya
18. Surat Pernyataan status bangunan
19. Peta lokasi bangunan Laboratorium